Seguridad médica y salud global
Acceso abierto
ISSN: 2574-0407
ISSN: 2574-0407
PWH Peng
Abstracto
Fondo. El objetivo de este estudio fue examinar los efectos de la pregabalina en dosis bajas sobre la eficacia analgésica, los efectos secundarios y el perfil de recuperación en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica.
Métodos. Ciento sesenta y dos pacientes de 18 a 65 años de edad, de estado físico ASA I a III, sometidos a colecistectomía laparoscópica ambulatoria electiva fueron reclutados y aleatorizados en este estudio prospectivo, controlado con placebo, doble ciego para recibir uno de los siguientes medicamentos del estudio por vía oral: pregabalina 50 mg, pregabalina 75 mg o placebo, 1 h antes de la cirugía y luego cada 12 h después de la operación hasta un total de tres dosis. Las puntuaciones numéricas de dolor posoperatorio , el consumo de analgésicos, la puntuación de recuperación (QoR-40) y los efectos secundarios (escala de malestar por síntomas relacionados con los opioides) se evaluaron en el período posoperatorio temprano (cada 15 min durante la primera hora, a los 90, 120 min, 6 y 12 h) y en los días 1, 2 y 7. Los datos se analizaron utilizando un método de intención de tratar.
Resultados. En comparación con el grupo de placebo, las puntuaciones de dolor fueron más bajas en el grupo de pregabalina 75 mg en los primeros 90 minutos después de la cirugía (P <0,05). La pregabalina de 50 mg dio como resultado una reducción del dolor a los 30 y 45 min (p <0,05) en relación con el placebo. El consumo de analgésicos, los efectos secundarios y las puntuaciones de recuperación fueron similares entre los tres grupos.
Conclusiones. La administración perioperatoria de pregabalina 75 mg proporcionó un beneficio analgésico limitado en el período posoperatorio. Un metanálisis actualizado confirma este hallazgo (ver Material complementario).
Palabras clave: anestesia; colecistectomía; cirugía General; dolor postoperatorio; pregabalina; premedicación
Los gabapentinoides son anticonvulsivos con efectos estabilizadores de membrana y antinociceptivos. Estos fármacos se unen al canal de calcio dependiente de voltaje de la subunidad a2-d presináptica.1 2 Se cree que el efecto antinociceptivo está relacionado con la reducción de la entrada de Ca2+ en las terminales presinápticas en neuronas hiperexcitadas, lo que puede conducir a la reducción de la liberación de varios neurotransmisores excitadores, incluidos glutamato, norepinefrina, sustancia P y péptido relacionado con el gen de la calcitonina.3 4 Por lo tanto, los gabapentinoides parecen reducir la hiperexcitabilidad de las neuronas del asta dorsal que es inducida por el daño tisular.
El efecto analgésico de la gabapentina ha sido bien establecido en varias poblaciones quirúrgicas y fue descrito en múltiples revisiones sistemáticas.5 – 9 En comparación con la gabapentina, la pregabalina tiene un perfil farmacocinético más favorable con una absorción mejor, más rápida y más predecible. Se absorbe rápida y extensamente después de la administración oral, con una concentración plasmática máxima 1 h después de dosis únicas o múltiples. La biodisponibilidad oral es del 90% y es independiente de la dosis.1 3 Estas propiedades ofrecen algunas ventajas sobre la gabapentina como medicación perioperatoria. La pregabalina se investigó recientemente para uso perioperatorio, pero los resultados son inconsistentes.10 – 18 Cuatro de nueve ensayos perioperatorios fueron negativos10 13 14 16 y solo dos ensayos mostraron una reducción tanto en el consumo de analgésicos como en el dolor .puntuaciones.17, 18 Otros dos ensayos demostraron una reducción en el consumo de analgésicos a expensas de un aumento en los efectos secundarios relacionados con la pregabalina.12, 15 Las dosis de pregabalina utilizadas en los estudios mencionados oscilaron entre 75 y 300 mg.
La hipótesis de este estudio fue que múltiples dosis bajas de pregabalina proporcionarían efectos analgésicos superiores con efectos secundarios mínimos relacionados con la pregabalina en las primeras 24 h después de la cirugía ambulatoria. El objetivo del estudio fue examinar los efectos de la pregabalina en dosis bajas, 50 y 75 mg, sobre la eficacia analgésica, los efectos secundarios y el perfil de recuperación en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica ambulatoria.
Métodos
Este estudio doble ciego, aleatorizado y controlado fue diseñado para reclutar pacientes con edades entre 18 y 65 años, estado físico ASA I – III, sometidos a colecistectomía laparoscópica. Después de la aprobación de la Junta de Revisión Ética Institucional y el consentimiento por escrito, los pacientes fueron aleatorizados para recibir uno de los medicamentos del estudio por vía oral: pregabalina 50 mg, pregabalina 75 mg o placebo, 1 h antes de la cirugía y luego cada 12 h después de la operación para un total de tres dosis . Este estudio se registró en www.control-trial.com (ISRCTN01000893).
Los pacientes fueron excluidos del reclutamiento si requerían colecistectomía urgente o emergente, o analgésicos en las 24 h previas a la cirugía (excepto la premedicación según protocolo); tenía un índice de masa corporal superior a 40, un diagnóstico clínico de pancreatitis aguda o antecedentes de alergia o contraindicación a la gabapentina o pregabalina, agentes antiinflamatorios no esteroideos, codeína o paracetamol, o enfermedad o disfunción orgánica grave, trastornos psiquiátricos graves enfermedad o adicción a las drogas; o estaban embarazadas o no podían comunicarse en inglés. Los medicamentos del estudio se prepararon en cápsulas de idéntico color y apariencia y fueron empacados por la farmacia del hospital de acuerdo con una lista de aleatorización generada por computadora. El día de la cirugía, los pacientes recibieron premedicaciones estándar según el protocolo de nuestra institución: naprosynw 500 mg y paracetamol 1000 mg 1 h antes de la cirugía en la unidad de preingreso. La medicación del estudio se administró al paciente junto con las premedicaciones. El anestesista responsable de la lista de quirófanos, el paciente, el cirujano, las enfermeras y el asistente de investigación desconocían la aleatorización. Antes de la cirugía, se instruyó a los pacientes para que calificaran sudolor mediante una calificación verbal numérica (NRS) en una escala de 10 (0, sin dolor y 10, el peor dolor imaginable).
Los pacientes recibieron anestesia general estandarizada. La inducción de la anestesia general se logró con propofol iv 1 – 2 mg kg21 y fentanilo 2 – 5 mg kg21, seguido de rocuronio
0,8 – 1 mg kg21 para facilitar la intubación orotraqueal con un tubo de manguito. La anestesia equilibrada se mantuvo utilizando óxido nitroso y desflurano a una concentración al final de la espiración del 3 al 6 % en oxígeno y fentanilo intravenoso. La cantidad del agente de inducción y del agente volátil fueron valorados por el anestesista asistente y registrados. Todos los pacientes recibieron una sola dosis iv de antiemético profiláctico, granisetrón 1 mg, al final de la operación. El cirujano administró anestésico local (bupivacaína al 0,25% con epinefrina 1 en 200 000 a un volumen de 30 ml) alrededor del lecho de la vesícula biliar y los puertos de laparoscopia (10 ml de la misma solución). El bloqueo neuromuscular se antagonizó con neostigmina 70 mg kg21 y glicopirrolato 0,05 mg kg21 iv
Una vez finalizada la cirugía, los pacientes fueron trasladados a la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) donde sus puntuaciones de dolor
(NRS) se midieron a la llegada y cada 30 min hasta el alta de la URPA. El dolor se evaluó en reposo y en movimiento activo (o al toser). Cuando los pacientes solicitaron analgesia, se tituló un bolo de fentanilo con un incremento de 25 a 50 mg según la comodidad del paciente con el protocolo estándar en la URPA cada 5 a 10 min. Se administró dimenhidrinato de 25 a 50 mg iv como antiemético de rescate si era necesario. Los pacientes fueron dados de alta a la unidad de cirugía de día (UCD) cuando la puntuación de Aldrete19 fue ≥9. En la DSU, los pacientes recibieron tabletas combinadas de 325 mg de acetaminofeno con 30 mg de codeína cuando el NRS era 0,3 oa pedido. La elegibilidad para el alta de la UDS se basó en la puntuación de alta posanestésica que se registró cada 15 min.20
Los pacientes tomaron su medicación de pregabalina o placebo oral 12 y 24 horas después de la primera dosis, independientemente del nivel de dolor que experimentaran. A los pacientes que experimentaron un alivio insuficiente del dolor se les permitió tomar tabletas combinadas suplementarias de 325 mg de paracetamol y 30 mg de codeína, 1 a 2 tabletas por vía oral cada 4 a 6 h según sea necesario (máximo de 12 tabletas por día).
Se indicó a los pacientes que completaran un diario para registrar la puntuación del dolor , los eventos adversos experimentados, la satisfacción, la cantidad de analgésicos tomados, la calidad del sueño, la escala de malestar por síntomas relacionados con los opioides (SDS) y la puntuación de recuperación de 40 ítems (QoR-40) . Fueron seguidos al primer, segundo y séptimo día después de la operación por teléfono para determinar la finalización del diario. Los pacientes devolvieron el paquete del cuestionario después de completarlo.
El SDS relacionado con los opioides es un instrumento validado que registra 12 síntomas relacionados con los opioides para la evaluación del estado funcional de recuperación posoperatoria del paciente y los efectos secundarios.21 Este cuestionario mide la interferencia del dolor (frecuencia, gravedad y molestia ) con varias actividades mediante el uso de una escala categórica (Apéndice). Los eventos clínicamente significativos (EMC) se definieron con base en el nivel de respuesta del paciente a cada síntoma en las tres dimensiones medidas: frecuencia, severidad y molestia.22 Para cada síntoma del estudio, un paciente con una respuesta de 'frecuentemente' a ' casi constantemente' para la dimensión de frecuencia, 'moderado' a 'muy severo' para la dimensión de severidad, o 'bastante' a 'muy molesto' para la dimensión de molestia se consideró que tenía un CME.
La calidad posoperatoria de la recuperación funcional se evaluó mediante un QoR-40 bien validado, que midió cinco dimensiones de recuperación: comodidad física (12 ítems), estado emocional (nueve ítems), independencia física (cinco ítems), apoyo psicológico (siete ítems). ítems) y dolor (siete ítems).23 Cada ítem fue calificado en una escala de Likert de cinco puntos. El QoR-40 tiene una puntuación posible de 40 (calidad de recuperación extremadamente mala) a 200 (calidad de recuperación excelente). Fue diseñado específicamente para medir el estado de salud de un paciente después de la cirugía y la anestesia y se ha propuesto como una medida de resultado en ensayos clínicos.24
La calidad del sueño del paciente se registró con la escala de Likert: una escala de calificación que mide la calidad del sueño en una escala de 0 a 10, donde 0 es sueño deficiente y 10 es sueño óptimo.
Las puntuaciones de dolor se presentan como una mediana y un rango intercuartílico. Todos los demás datos se presentan como media y desviación estándar.
Peng PWH
Universidad de Toronto, Canadá, correo electrónico: philip.peng@uhn.on.ca
Los valores de p <0,05 se consideraron significativos. Las puntuaciones de dolor se analizaron con la prueba de Kruskal-Wallis. Si hubo una diferencia significativa entre los grupos, los grupos individuales se compararon por pares utilizando una prueba U de Mann-Whitney. Los datos de los pacientes, el consumo de analgésicos, los efectos secundarios y las puntuaciones de recuperación se analizaron con análisis de varianza. Si había una diferencia significativa entre los grupos, se realizó un análisis post hoc con la prueba de Bonferroni. Los datos categóricos se analizaron con una prueba x2. Los datos se analizaron con SPSS 16.0 para Windows (SPSS, Chicago, IL, EE. UU.). Todos los análisis se realizaron en la población por intención de tratar, que incluía a todos los pacientes que se aleatorizaron en el estudio y recibieron al menos una dosis de la medicación del estudio.
Para el análisis por intención de tratar, los datos faltantes se manejaron con el método de imputación de la "última observación realizada " . análisis, y también aquellos que asumen el mejor y el peor resultado del análisis. En el análisis "por protocolo", solo se analizaron los datos que estaban disponibles. El otro análisis se realizó imputando el mejor o el peor resultado (puntaje de dolor o requerimiento de analgésicos) para los datos faltantes.26
El tamaño de la muestra se calculó con base en la hipótesis nula de que no había diferencias en todos los grupos siguiendo los métodos descritos por Pandey y colegas.27 Sobre la base del estudio de gabapentina de Pandey y colegas en pacientes con colecistectomía laparoscópica, estimamos que una muestra de 41 pacientes por grupo de tratamiento sería suficiente para detectar un poder de 0,8 con una diferencia media de 25 mm (de 100 mm) NRS entre cualquier t