Seguridad médica y salud global
Acceso abierto
ISSN: 2574-0407
ISSN: 2574-0407
marie d westby
Abstracto
Antecedentes: existe una variación mundial en las prácticas de rehabilitación después de la artroplastia total de cadera (ATC) y la artroplastia total de rodilla (ATR) y no hay acuerdo sobre qué intervenciones conducirán a resultados óptimos a corto y largo plazo para los pacientes. Como primer paso en el desarrollo de guías de práctica clínica para la rehabilitación post-aguda después de la ATC y la ATR, exploramos las experiencias y actitudes sobre las prácticas de rehabilitación y los resultados en grupos de personas identificadas como partes interesadas clave.
Métodos: Se realizaron entrevistas y grupos focales separados con pacientes (THA o TKA en el último año) y tres grupos de profesionales de la salud: profesionales de la salud aliados (AHP), cirujanos ortopédicos y otros médicos, en Canadá y los Estados Unidos. Parejas de moderadores dirigieron los grupos focales usando una guía de discusión estandarizada. Las discusiones fueron grabadas en audio y transcritas textualmente. Un análisis de contenido dentro y entre los grupos identificó temas clave.
Resultados: Se realizaron once grupos focales y ocho entrevistas en seis sitios. Los pacientes (n = 32) variaron en edad, etapa de recuperación y cirugía y rehabilitación.experiencias. Los profesionales de la salud (n = 44) representaron una variedad de disciplinas, entornos de práctica y años de experiencia. Emergieron seis temas clave: 1) Hablemos (temas relacionados con la comunicación paciente-profesional de la salud e interprofesional); 2) Esperar lo inesperado (observaciones sobre experiencias de recuperación no anticipadas); 3) Es la actitud lo que cuenta (la importancia de la actitud positiva del paciente y su participación en la recuperación); 4) Requiere todo tipo de apoyo (a lo largo del continuo de atención); 5) Barreras para la recuperación (a nivel de paciente, proveedor y sistema), y 6) Regreso a la normalidad (que refleja la diversidad de resultados esperados). Los pacientes ofrecieron puntos de vista diferentes, pero superpuestos, en comparación con los profesionales de la salud con respecto a la rehabilitación.prácticas y resultados después de THA y TKA. Conclusión: Los resultados informarán las fases posteriores del desarrollo de la guía y garantizarán que las perspectivas de las partes interesadas den forma a las prioridades, el contenido y el alcance de las guías.
Fondo
Las cirugías de artroplastia total de cadera (THA) y artroplastia total de rodilla (TKA) son procedimientos ortopédicos de gran éxito para más de 62 000 canadienses [1] y 773 000 estadounidenses
[2] cada año. El crecimiento en el número de THA y TKA supera el envejecimiento de nuestra población debido en parte a que las personas jóvenes y mayores eligen
1 Programa de Posgrado en Investigación en Ciencias de la Rehabilitación , Facultad de Medicina, Universidad de British Columbia, Vancouver, Canadá
La lista completa de información del autor está disponible al final del artículo. La cirugía de reemplazo como una opción factible para su osteoartritis (OA) avanzada de cadera y rodilla [3].
Casi todos los pacientes reciben fisioterapia posoperatoria u otros servicios de rehabilitación en el hospital, como pacientes ambulatorios o mediante servicios de atención domiciliaria [4]. Sin embargo, el entorno, el momento, la cantidad y los enfoques de tratamiento difieren ampliamente [5-8]. A pesar de la rentabilidad de la ATC y la ATR, los costos hospitalarios y de rehabilitación asociados con estas cirugías representan una carga significativa para los sistemas de atención médica de América del Norte [2,9-11]. Intervenciones de rehabilitación (p. ej., fisioterapia, occu
terapia pacional, cuidados de enfermería ) pueden mejorar los resultados quirúrgicos; sin embargo, su contribución precisa a los resultados a largo plazo, como la función física, la movilidad, la participación en los roles de la vida y la calidad de vida relacionada con la salud (HRQoL), no está clara. Una conferencia de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) concluyó que "... los servicios de rehabilitación son quizás el aspecto menos estudiado del manejo perioperatorio de los pacientes con ATR" [12]. Se han informado opiniones dispares sobre la necesidad de cirugía de artroplastia articular total (TJA), las expectativas y los resultados de la cirugía para médicos y pacientes [13-15], y entre cirujanos y otros profesionales de la salud [16]. Hewlett sugiere que las evaluaciones de los pacientes pueden diferir de las deprofesionales de la salud debido a la influencia de las necesidades, actitudes, prioridades, experiencias y expectativas [17]. Por lo tanto, es necesario explorar las expectativas del paciente y del proveedor para informar las guías de práctica clínica. El sistema de atención médica canadiense se caracteriza por el acceso universal y la atención médica financiada por el gobierno para servicios médicos y hospitalarios, pocos proveedores con fines de lucro y gastos nacionales de atención médica más bajos que en los EE. UU. [18], con su variado acceso a proveedores públicos y privados dependiendo del seguro de cada uno. Estas diferencias, a su vez, influyen en los tiempos de espera quirúrgica [1], el acceso y la financiación de la rehabilitación.servicios y resultados de salud [18]; de ahí la necesidad de incorporar ambas perspectivas. El propósito de este estudio fue ir más allá de la literatura existente y explorar las experiencias de los pacientes y profesionales de la salud con las prácticas de rehabilitación actuales y los resultados después de la ATC y la ATR para informar el desarrollo de guías de práctica clínica aplicables en América del Norte.
Métodos Marco de muestreo
Estábamos interesados en las perspectivas de cuatro grupos de partes interesadas: 1) personas que tuvieron una THA o TKA primaria por OA en el último año; 2) profesionales de la salud aliados (AHP, por ejemplo, fisioterapeuta (PT), terapeuta ocupacional (OT), enfermera, trabajador social médico) que actualmente brindan atención de rehabilitación, educación o asesoramiento de THA o TKA ; 3) médicos (p. ej., reumatólogo, fisiatra, médico de familia ) que brindan atención de THA o TKA; o 4) cirujanos ortopédicos que actualmente realizan THA o TKA. Los pacientes fueron excluidos si eran menores de 19 años, no podían conversar en inglés; o se ha sometido a una cirugía THA o TKA por artritis inflamatoria, fractura/trauma agudo o tumor. Se permitió a los cónyuges unirse a los grupos de discusión de pacientes.
Reclutamiento
Por lo tanto, utilizamos estrategias para acumular una muestra intencional en todos los grupos de partes interesadas, datos demográficos y nivel de experiencia. Se publicaron avisos que invitaban a las personas interesadas a ponerse en contacto con el coordinador local del estudio en clínicas, salas de espera, centros para personas mayores y boletines informativos de grupos de consumidores de artritis , según correspondiera a cada grupo de partes interesadas. Se distribuyeron avisos por correo electrónico utilizando directorios de personal para todo tipo de profesionales de la salud.
Grupos Focales/Entrevistas
Los grupos focales son particularmente adecuados para estudiar diversas perspectivas para obtener información sobre las experiencias de los participantes [19,20] y fueron el medio principal para recopilar datos, cuando fue posible. Los grupos focales fomentan las contribuciones de personas menos verbales que se sienten apoyadas por otros miembros del grupo con experiencias compartidas [21]. Sin embargo, se realizaron entrevistas individuales cuando los participantes no pudieron asistir a su grupo. Tanto los grupos focales como las entrevistas se han utilizado anteriormente para estudiar varios aspectos de la atención de la ATC y la ATR, las experiencias y expectativas de los pacientes [22-27], pero no conocemos estudios que examinen las prácticas de rehabilitación de ATC y ATR y los resultados de múltiples partes interesadas . 'perspectivas.
Se desarrolló una guía de discusión con el aporte de un grupo multidisciplinario de médicos con experiencia en rehabilitación de ATC y ATR e investigadores con experiencia en metodología de grupos focales. Las preguntas abiertas pasaron de ser generales y sin pistas a preguntas más específicas acompañadas de sondeos [20,28]. La guía de discusión se probó dos veces y se revisó para mejorar la claridad en función de los comentarios de los profesionales de la salud y los pacientes. Las preguntas y sondeos clave [Apéndice A] se reformularon para cada grupo de partes interesadas a fin de garantizar la relevancia para los participantes [20]. Se realizaron grupos focales separados con cada conjunto de partes interesadas para evitar una jerarquía percibida entre participantes mixtos profesionales y profesionales-pacientes [29].
Un par de moderadores dirigieron cada grupo de enfoque usando la guía de discusión estandarizada. Los cuatro moderadores eran mujeres PT con experiencia en rehabilitación de TJA.y proceso de grupo e incluyó al autor principal. Antes del primer grupo de enfoque, los moderadores recibieron instrucciones escritas y grabadas en video sobre la metodología del grupo de enfoque, consejos para moderar y el uso de los formularios de recopilación de datos, y cada pareja llevó a cabo una sesión piloto para ganar habilidad y confianza en la moderación de sesiones y resolución de problemas. Disparar problemas relacionados con la grabación de audio, el tiempo y la logística. Las sesiones de los grupos focales duraron 90 minutos para los profesionales de la salud y 120 minutos para los grupos de pacientes (permitiendo un descanso). Se realizaron entrevistas semiestructuradas individuales (cara a cara o telefónicas) de 30 a 60 minutos con participantes que no pudieron participar en un grupo focal; siguieron la guía de discusión. Las sesiones fueron grabadas en audio y transcritas textualmente para su análisis. Los participantes registraron sus pensamientos en un formulario de respuesta antes de compartir sus perspectivas con otros miembros del grupo. Se recopilaron formularios y, junto con las notas de campo de los moderadores, sirvieron para enriquecer las transcripciones y el rigor del estudio [30]. La verificación de los miembros se incorporó a los grupos focales y las entrevistas al invitar a los participantes a que hicieran comentarios sobre el resumen de la sesión del moderador [21]. Inmediatamente después de cada grupo focal, los moderadores se reunían para informar, identificar problemas que pudieran influir en el análisis y sugerir posibles modificaciones a la guía de discusión [21]. Se recibió la aprobación ética de la Junta de Ética de Investigación del Comportamiento de la UBC y del Instituto de Investigación de Salud Costera de Vancouver para el sitio principal y según lo requerido por la política institucional para cada uno de los otros sitios.
Análisis de los datos
Se realizó un análisis de contenido temático simultáneamente con la recopilación de datos para permitir la revisión de las preguntas y el desarrollo de nuevas líneas de investigación [20,21,29,31]. Después de comprobar la exactitud de las transcripciones, los dos autores leyeron las transcripciones de forma independiente y realizaron una codificación abierta línea por línea [29] y, siguiendo el proceso descrito en la Figura 1, desarrollaron subtemas para el análisis "dentro del grupo". ' y posteriormente los refinó en temas clave para el 'análisis entre grupos'. Se discutieron los desacuerdos en la codificación y la categorización y el marco de codificación se refinó según fue necesario utilizando un enfoque de comparación constante [29]. Se identificaron y discutieron opiniones minoritarias o valores atípicos (casos negativos) La recopilación de datos se interrumpió cuando se acordó que no era probable que se plantearan nuevas ideas o problemas [20,29]. Se mantuvo un registro de auditoría de decisiones a lo largo de las fases de recopilación y análisis de datos. Una vez que se identificaron los temas clave, se revisaron las transcripciones y se seleccionaron citas representativas para cada tema. Partes del marco de codificación y el análisis final se compartieron con un investigador cualitativo independiente y experimentado para la verificación por pares [30].
Resultados
Se realizaron once grupos focales y ocho entrevistas semiestructuradas en cinco sitios canadienses y uno estadounidense. Los participantes incluyeron 32 pacientes y cuatro cónyuges, 30 AHP, cinco médicos y nueve cirujanos [Tablas 1 y 2]. A pesar de los esfuerzos por reclutar una muestra étnicamente diversa, los pacientes eran principalmente caucásicos, pero incluían un afroamericano y un aborigen que vivían en la reserva. Los grupos de profesionales de la salud aliados incluyeron PT, OT, enfermeras, asistentes médicos, trabajadores sociales y un asistente de rehabilitación y un profesional del acondicionamiento físico. Los médicos incluían médicos de familia , fisiatras y un reumatólogo. Los grupos focales variaron en tamaño de cuatro a 10 participantes.
Temas importantes
Los análisis dentro del grupo para cada grupo de partes interesadas dieron como resultado los subtemas resumidos en las Tablas 3, 4, 5 y 6. La comparación adicional mediante la comparación constante entre grupos descubrió seis temas principales. Por lo tanto, las etiquetas de los subtemas reflejan conceptos específicos de cada grupo, mientras que los temas clave reflejan conceptos de todos los participantes. Las citas se atribuyen a los participantes anotando su edad, género y grupo, por ejemplo, 41, F, FP es una médica de familia de 41 años, mujer.
Tema 1: Hablemos
Una cantidad sustancial del tiempo de los grupos focales se dedicó a discutir temas de comunicación. La mayor energía y la interacción grupal más fuerte se produjeron en torno a los temas de comunicación y colaboración interprofesional entre entornos y durante todo el proceso de atención. Si bien los participantes ofrecieron descripciones de la comunicación paciente-proveedor y entre proveedores, tanto positiva como negativa, la mayoría de los ejemplos describieron cómo la mala o la falta de comunicación disminuía la eficiencia, la eficacia y la colaboración. "La comunicación entre todas las personas involucradas es prácticamente inexistente. No hay comunicación entre los cirujanos y la familia.más médicos". [41 F, FP] "Así que tenemos este desfile de personas con caderas totales, por ejemplo, que parecen como si fueran todas iguales y no lo son. Y creo que existe una necesidad real . Se creía que la mala comunicación entre los entornos (p. ej., desde la rehabilitación de pacientes hospitalizados hasta el médico de familia o el fisioterapeuta privado) contribuía a servicios inconsistentes y mal coordinados e impactaba negativamente en los resultados clínicos y la satisfacción del paciente. La información centralizada, un formulario de comunicación que permanece con el paciente, mejores vínculos entre las instalaciones y los proveedores, y las pautas de práctica fueron sugerencias compartidas por los AHP y los médicos como formas de abordar este problema.entornos donde diferentes proveedores de atención médica estaban alojados bajo el mismo techo, compartían registros y participaban en reuniones periódicas del equipo. La dotación de personal inadecuada, los puestos a tiempo parcial y la rotación de personal afectaron negativamente la dinámica del equipo y la consistencia en la atención. Se consideró que la falta de un enfoque colaborativo y multidisciplinario generaba ineficiencias, duplicación de servicios e insatisfacción de los pacientes.
Tema 2: Esperar lo inesperado Los pacientes identificaron una serie de desafíos inesperados en el período posoperatorio para los cuales no se sentían preparados: intensidad y manejo del dolor , trastornos del sueño, problemas psicológicos y expectativas de actividad poco realistas.
"Nadie dijo cuánto dolor e hinchazón iba a haber". [76 F, TKA]
"Creo que muchos cirujanos olvidan que tienes que dormir; honestamente, deberían tener que pasar por eso. Lo primero es que te ofrecerán, ya sabes, analgésicos adecuados después de la operación y luego dormir " . es el factor más importante al que te enfrentas". [73 M, TKA y profesional de la salud jubilado]
"No sé cuántas personas [con ATR] he tenido en los últimos tiempos que vienen y están atónitos de tener dolor posoperatorio... No están tan preparados para la cantidad de dolor que sienten ". tener." [43 F, PT] "...después de la cirugía me sentí como el toro Y la tienda de porcelana. Como si sintiera que soy potencialmente la fuente de mi muerte y me siento frágil". [57 F, THA] De igual preocupación para muchos pacientes y profesionales de la salud eran los problemas de a quién acudir cuando el dolor posoperatoriono se manejó bien y hubo un asesoramiento inconsistente sobre si los analgésicos adicionales (p. ej., narcóticos) eran apropiados después del período inicial de atención aguda. "No creo que nadie les diga a los pacientes, así que se van a casa, su cirujano o enfermero enfermero quirúrgico les hará algunos T3 o algo así y, a veces, eso es suficiente, pero por lo general no es suficiente... y simplemente no lo hacen. piensan llamar o no saben a quién llamar". [41 F, FP] "...el conocimiento del manejo del dolor desde la perspectiva del paciente y su principal
la perspectiva del proveedor de atención es muy pobre". [55 H, SURG] Todos los participantes del estudio vieron el pre-o