Anestesia e Investigación Clínica
Acceso abierto

abstracto

Errores en UCI: ¿Qué tan seguro está el paciente? Un estudio observacional prospectivo en un Hospital de atención terciaria

Parli Raghavan Ravi y Vijai MN

Objetivo: Los pacientes en estado crítico requieren atención de alta intensidad y pueden tener un riesgo especialmente alto de lesión iatrogénica porque están gravemente enfermos. Intentamos estudiar la incidencia y la naturaleza de los eventos adversos y los errores graves en el entorno de cuidados intensivos. Diseño: Realizamos un estudio observacional prospectivo de 12 meses. Los incidentes se recopilaron con el uso de un enfoque multifacético que incluye la observación continua directa. Los médicos evaluaron de forma independiente el tipo de incidente, la gravedad, su prevención y las fallas relacionadas con los sistemas. Mediciones y resultados principales: Los resultados primarios de interés fueron la incidencia y las tasas de eventos adversos y errores graves por 1000 días-paciente. Se estudiaron un total de 242 pacientes durante 1190 días-paciente. Encontramos 60 eventos adversos, incluidos 33 (55%) eventos adversos no prevenibles y 27 (45%) prevenibles, así como 114 errores graves. Las tasas por 1000 días-paciente para todos los eventos adversos, eventos adversos prevenibles y errores graves fueron 80,5, 36,2 y 149,7, respectivamente. Entre los eventos adversos, el 13 % (8/60) fueron mortales o potencialmente mortales; y entre los errores graves, el 10% (12/114) eran potencialmente mortales. Entre todos los errores, ya fueran adversos o errores graves, los errores de medicación fueron los más frecuentes (37,93%; 66/174). Conclusiones: Los eventos adversos y los errores graves que involucran a pacientes en estado crítico fueron comunes y, a menudo, potencialmente mortales. Aunque se identificaron muchos tipos de errores, la falta de llevar a cabo correctamente el tratamiento previsto fue la categoría principal.