Medicina Interna: Acceso Abierto
Acceso abierto

abstracto

Documentación de los problemas y las fortalezas de los pacientes en los registros médicos electrónicos

Grace Gao, Madeleine Kerr, Ruth Lindquist y Karen Monsen

Antecedentes: Una representación de toda la persona captura no solo los problemas de los pacientes, sino también sus fortalezas. Para comprender mejor e informar la práctica de la atención centrada en la persona y la documentación utilizando una representación de la persona completa, se realizó una revisión crítica de la literatura sobre el estado actual de los problemas de los pacientes y la documentación de las fortalezas en los registros de salud electrónicos.
Métodos: El modelo informático de Datos, Información, Conocimiento y Sabiduría se emplea para desarrollar esta revisión crítica. Se utilizaron dos bases de datos científicas para realizar una búsqueda sistemática: CINAHL y Ovid Medline con los siguientes términos de búsqueda: fuerza*, problema*, persona completa, bienestar o bienestar, registro de salud electrónico*, registro de salud personal*, EHR* y PHR*. Se devolvieron 602 artículos. Todos los artículos fueron seleccionados mediante revisión de títulos, resúmenes o textos completos. Se seleccionaron 24 artículos para esta revisión.
Resultados: cuatro temas han surgido de esta revisión crítica. Son el uso individual o interinstitucional de EHR orientados a problemas, la extensión de EHR basados en problemas con otra integración, la integración centrada en el paciente de la construcción de EHR orientada a problemas y la construcción de una representación de toda la persona para incluir fortalezas en el EHR. documentación. La gran mayoría de los artículos se centran en diagnósticos y prácticas basados en problemas. Los primeros informes de documentación de fortalezas se encontraron utilizando una terminología y ontología de interfaz estandarizada, el Sistema Omaha. Los resultados de dos estudios demostraron la viabilidad de usar el Sistema Omaha para la documentación de personas completas para capturar la percepción de los problemas y las fortalezas.
Conclusión: La información clínica en los EHR generalmente está estructurada por diagnósticos basados en problemas; sin embargo, está surgiendo documentación de atributos de fortalezas formalizados utilizando el Sistema Omaha, que puede promover un enfoque holístico de la práctica clínica y la documentación utilizando una ontología centrada en la persona y basada en fortalezas.