Anestesia e Investigación Clínica
Acceso abierto

abstracto

¡Concéntrate en la Concentración! La verificación doble evita otro posible desastre

Rajesh Pandey y Alexander Philip

La posibilidad de administración involuntaria de un fármaco incorrecto o una concentración incorrecta del fármaco correcto como resultado de que los fármacos se envasen en ampollas de diferente concentración con un etiquetado muy similar ha sido objeto de atención recientemente. Nos gustaría compartir nuestra experiencia al respecto. En una llamada reciente a A&E, al equipo de anestesia se le presentó un caso de politraumatismo. Acompañó al equipo un aprendiz del año 2 de la fundación en prácticas en la UIT. Al estar familiarizado con las drogas de inducción y los opiáceos de acción corta, la responsabilidad de elaborarlos recayó en el alumno. Además de los medicamentos de inducción, se entregó al registrador una jeringa de 5 ml sin etiqueta que contenía 2 ml de un líquido transparente. Al preguntar, se informó al registrador que el fármaco era alfentanilo y que se había extraído de 2 ampollas. Como el registrador estaba familiarizado con una concentración de alfentanilo de 500 mcg.ml-1 (comúnmente utilizada en un entorno de quirófano), esperaba encontrar 4 ml en la jeringa. Tras una doble comprobación, se observó que las ampollas de las que se había extraído el fármaco eran en realidad ampollas de alfentanilo de 1 ml, sin embargo, la concentración era de 5 mg. ml-1, por lo que la jeringa contenía 10 mg de alfentanilo. La administración de 10 mg de alfentanilo podría haber tenido consecuencias desastrosas en un paciente hipovolémico ya hemodinámicamente comprometido con sospecha de lesión en la cabeza. Curiosamente, la ampolla de 1 ml está marcada en la etiqueta como apta solo para cuidados intensivos.