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abstracto

Complex hybrid procedure of a type 1 TAAA with retroperitoneal chimney approach for TEVAR and carotid-subclavian bypass

justo bruto

Abstracto

Introducción: Paciente de 71 años con aneurisma torácico-abdominal sintomático tipo 1 de Bakey (6,4 cm torácico, 5,9 cm abdominal) y aneurisma de arteria ilíaca derecha (4,2 cm) que ingresó a nuestro servicio de urgencias. Clínicamente se quejaba de dolor torácico y de espalda progresivo. El paciente tenía una voluntad imperativa de tratamiento. Un feocromocitoma no tratado previamente y un carcinoma mamario(pT1 G2 pN0), así como la revascularización miocárdica (LIMA/RIVA) son conocidos como diagnósticos acompañantes graves. Además, existía una EAP pronunciada con oclusión subtotal bilateral de la arteria ilíaca externa, siendo imposible un abordaje transfemoral intervencionista. Se detectó un suministro de sangre suplementario del hígado por la arteria mesentérica superior, lo que nos dio una zona de aterrizaje distal de 4 mm sobre el stent del tronco celíaco. Decidimos realizar un procedimiento híbrido que incluye un bypass carótido-subclavio izquierdo esencial según el bypass mamario izquierdo y un bypass aorto-profundo derecho con una chimenea laterolateral que funciona como vaina. Bajo ritmo rápido, siguió la implantación de dos injertos de stent TEVAR con sobrestent de la arteria subclavia izquierda, así como del tronco celíaco. Posteriormente, la oclusión transbraquial de los tapones subclavios y la angiografía de control mostraron un tratamiento exitoso. En la UCI, las condiciones circulatorias inicialmente estables dieron paso a un aumento de la acidosis láctica. Debido a la pérdida de sangre dependiente de la transfusión en los drenajes retroperitoneales, una angiografía y una TC de abdomen mostraron un hematoma retroperitoneal pronunciado sin sangrado activo. 

Antecedentes: solo se detectó una pequeña endofuga tipo IIb. Ante la sospecha de insuficiencia hepática aguda, debido a la coagulación persistentemente comprometida y los valores hepáticos fuertemente elevados, se realizó una ecografía del abdomen superior de inmediato y mostró una arteria hepática bien perfundida. Un índice cardíaco fuertemente reducido de 1,5 l/m2 obligó a una administración de dosis altas de inotrópicos. En el segundo día postoperatorio la paciente sufrió una fibrilación ventricular con máxima terapia, que rápidamente degeneró en asistolia. Las medidas de reanimación no se mejoraron debido al pronóstico realmente limitado.

Método:- Las uniones de stent torácico económicamente accesibles requieren una zona de sellado proximal de 20 mm de largo. Es básico tener una buena relación a lo largo de este segmento para evitar endofugas o reubicaciones de dispositivos. Dependiendo de las estructuras vitales del paciente, podría ser importante cubrir al menos una de las ramas de la curva para lograr un sellado suficiente. De manera no inconsistente, se requiere la inclusión del curso de la subclavia izquierda para adquirir un sello proximal suficiente, especialmente en casos de desmembramiento o transección aórtica horrenda. Cuando esto sea vital, se debe realizar una ecografía dúplex preoperatoria de los conductos carotídeos y vertebrales, si es posible, y pensar en realizar un desvío carótido-subclavio izquierdo preventivo o una transposición subclavia. Entonces, TEVAR podría terminarse como una técnica de segunda etapa con embolización de la ruta de suministro de la subclavia local para prevenir la endofuga de tipo II. En caso de que sea necesario incluir el trayecto carotídeo o innominado izquierdo, en ese momento podría ser esencial un paso lateral anterógrado desde la aorta creciente36 37 38 o un desvío extraanatómico a través de un bypass carótido-carotídeo39. También se ha ideado una forma endovascular de tratar este problema anatómico que incluye la colocación de un stent en la rama del vaso que corresponde a la endoprótesis primaria, 40 41 y se conoce como el procedimiento de esnórquel, periscopio o pila. Esto también se puede utilizar como un procedimiento de rescate en caso de inclusión accidental de una rama con la endoprótesis primaria. En caso de que sea necesario incluir el trayecto carotídeo o innominado izquierdo, en ese momento podría ser esencial un paso lateral anterógrado desde la aorta creciente36 37 38 o un desvío extraanatómico a través de un bypass carótido-carotídeo39. También se ha ideado una forma endovascular de tratar este problema anatómico que incluye la colocación de un stent en la rama del vaso que corresponde a la endoprótesis primaria, 40 41 y se conoce como el procedimiento de esnórquel, periscopio o pila. Esto también se puede utilizar como un procedimiento de rescate en caso de inclusión accidental de una rama con la endoprótesis primaria. En caso de que sea necesario incluir el trayecto carotídeo o innominado izquierdo, en ese momento podría ser esencial un paso lateral anterógrado desde la aorta creciente36 37 38 o un desvío extraanatómico a través de un bypass carótido-carotídeo39. También se ha ideado una forma endovascular de tratar este problema anatómico que incluye la colocación de un stent en la rama del vaso que corresponde a la endoprótesis primaria, 40 41 y se conoce como el procedimiento de esnórquel, periscopio o pila. Esto también se puede utilizar como un procedimiento de rescate en caso de inclusión accidental de una rama con la endoprótesis primaria. También se ha ideado una forma endovascular de tratar este problema anatómico que incluye la colocación de un stent en la rama del vaso que corresponde a la endoprótesis primaria, 40 41 y se conoce como el procedimiento de esnórquel, periscopio o pila. Esto también se puede utilizar como un procedimiento de rescate en caso de inclusión accidental de una rama con la endoprótesis primaria. También se ha ideado una forma endovascular de tratar este problema anatómico que incluye la colocación de un stent en la rama del vaso que corresponde a la endoprótesis primaria, 40 41 y se conoce como el procedimiento de esnórquel, periscopio o pila. Esto también se puede utilizar como un procedimiento de rescate en caso de inclusión accidental de una rama con la endoprótesis primaria.

Resultados: El perfil de riesgo más bajo de TEVAR en comparación con la reparación abierta lo convierte en la modalidad preferida para muchos pacientes. Existe la necesidad de una vigilancia continua, ya que del 3,6 al 4,4 % de estos injertos requerirán una intervención secundaria. La ATC es la modalidad de elección y es óptima para el diagnóstico de endofuga. La TC sin contraste también puede ser útil si muestra un encogimiento continuo del saco del aneurisma. Con todo, TEVAR se ha convertido en la metodología favorita para los pacientes con patología de la aorta torácica.y sistemas de vida manejables a posición de endoprótesis. Las zonas de sellado suficientes, la disposición preoperatoria cuidadosa y la medición adecuada del dispositivo son esenciales para obtener un resultado decente y dificultades de punto de ruptura. Las opciones de metodología mitad y mitad y las endoprótesis fenestradas también pueden aumentar la cantidad de pacientes que pueden beneficiarse de esta metodología de tratamiento. Los pacientes son observados en la UCI después de la operación, con control cauteloso de sus pruebas hemodinámicas y neurológicas. Por lo general, se trasladan al piso el tercer día postoperatorio y se les da de alta en el hogar dentro de varias semanas. En el caso de que haya alguna preocupación sobre la endofuga dependiendo de las partes especializadas del caso, se realiza una CTA antes de la liberación. La observación de la unión se realiza con CTA al mes, medio año y después cada año para evaluar la posición satisfactoria de la unión y la endofuga.

Biografía: Justus Gross es Jefe del Departamento de Unidad Vascular, Clínica de Cirugía Cardiovascular, Hospital Universitario Schleswig-Holstein, Alemania. El enfoque principal está puesto en los tratamientos aórticos, como procedimientos completamente abiertos, endovasculares completos e híbridos complejos. Aproximadamente 250 casos de aorta son tratados por año. Todo el grupo de investigación desarrolla tecnologías novedosas según diseños de stent-injertos y búsqueda de soluciones para el tratamiento endovascular del arco aórtico.